Λεμφοίδημα- Λεμφικές Παθήσεις

Φυσιολογία του Λεμφικού συστήματος

Οι λειτουργίες του λεμφικού συστήματος είναι η επιστροφή των πρωτεϊνών στο καρδιαγγειακό σύστημα, η μετακίνηση του υγρού από τον ενδιάμεσο χώρο, η μεταφορά του λίπους  διαμέσου των εντερικών λεμφαγγείων και οι ανοσολογικές ιδιότητες. Το λεμφικό σύστημα αποτελείται από το επιπολής και εν τω βάθει λεμφικό σύστημα και συλλέγει την λέμφο από το δέρμα, το υποδόριο ιστό τους μυς και τα οστά. Το λεμφικό υγρό αποτελείται από νερό, πρωτεΐνες, κύτταρα, τοξίνες, και υπολείμματα ουσιών. Η λέμφος παροχετεύεται με τα λεμφαγγεία προς την κυκλοφορία αίματος  διαμέσου του θωρακικού πόρου. Όταν το λεμφικό σύστημα δεν λειτουργεί σωστά τότε το υγρό συσσωρεύεται στον ενδιάμεσο χώρο και αυξάνει η ωσμωτική πίεση με αποτέλεσμα το οίδημα και την διόγκωση του άκρου.

Λεμφοίδημα είναι η μη κανονική συσσώρευση πλούσιου σε πρωτεΐνες υγρού στον ενδιάμεσο χώρο το οποίο δημιουργεί χρόνια φλεγμονή και αντιδραστική ίνωση των σύστοιχων ιστών. Έτσι το λεμφοίδημα οδηγεί αργά, αργά σε αύξηση του βάρους του άκρου, μείωση της κινητικότητας του, πόνο, αδυναμία, δυσκαμψία και τέλος σε απώλεια της λειτουργικότητας του. 

Το λεμφοίδημα διακρίνεται σε πρωτοπαθές και δευτεροπαθές λεμφοίδημα.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Τα συμπτώματα που παρουσιάζονται στον ασθενή που έχει ή πρόκειται να αναπτύξει λεμφοίδημα είναι ήπια δυσφορία και αίσθημα ότι τι άκρο είναι γεμάτο, πλήρες. Οίδημα το οποίο άλλοτε αρχίζει από το ύψος του ώμου ή του ισχίου και άλλοτε από την άκρα χείρα ή τον άκρο πόδα, δυσκινησία της άρθρωσης του σύστοιχου άκρου, πόνος  και δερματικές αλλαγές είναι συχνότερα συμπτώματα στα μεταγενέστερα στάδια του λεμφοιδήματος.

Διαφορική διάγνωση

Όμως αυτό που δεν πρέπει να ξεχνά ο ιατρός  είναι ότι προτού θέσει την διάγνωση  του λεμφοιδήματος θα πρέπει να αποκλείσει άλλες παθήσεις οι οποίες εάν δεν διαγνωστούν εγκαίρως θα επιδεινώσουν ραγδαία  ή θα επιφέρουν τον θάνατο στην ασθενή όπως η υποτροπή του όγκου, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση του άκρου, το λιποίδημα, η φλεβική ανεπάρκεια, το σύνδρομο Treves – Stewart το γνωστό λεμφαγγειοσάρκωμα κ.α.

Απεικονιστικές

Υπάρχουν διάφορες απεικονίστηκες εξετάσεις οι οποίες μπορούν να θέσουν την υποψία ή την διάγνωση του λεμφοιδήματος και ταυτόχρονα να αποκλείσουν άλλες παθήσεις

Το έγχρωμο dublex φλεβών,

Η αξονική τομογραφία,

Η μαγνητική τομογραφία λεμφαγγείων,

Η βιοψία δέρματος,

Η κλασική λεμφοαγγειογραφία  η οποία είναι αντένδειξη για την διάγνωση του λεμφοιδήματος των άκρων αλλά είναι  απαραίτητη για άλλες συγκεκριμένες παθήσεις του Λεμφικού συστήματος .

Το σπινθηρογράφημα λεμφαγγείων. Το  σπινθηρογράφημα λεμφαγγείων θεωρείται η μέθοδος εκλογής για την διάγνωση του λεμφοιδήματος και είναι ασφαλές και πιο αποτελεσματικό γιατί μπορεί να διακρίνει το λεμφοίδημα από το λιποίδημα ή το φλεβικό οίδημα.

Διάγνωση του Λεμφοιδήματος

Η διάγνωση του λεμφοιδήματος  γίνεται  α) από το ιστορικό του ασθενούς, β) την κλινική εικόνα του ασθενούς, γ) τις απεικονιστικές μεθόδους.

Σταδιοποίηση Λεμφοιδήματος

Η σταδιοποίηση του λεμφοιδήματος γίνεται ως εξής: αρχικά υπάρχει το υποκλινικό στάδιο (στάδιο 0) όπου έχει μειωθεί η μεταφορική ικανότητα του λεμφικού συστήματος χωρίς όμως να εκδηλώνεται στην ασθενή, το πρώτο στάδιο όπου το οίδημα είναι έκδηλο, ζυμώδες και μειώνεται με την ανύψωση του άκρου. Το δεύτερο στάδιο όπου το οίδημα δεν είναι πια ζυμώδες δεν μειώνεται με την ανύψωση του άκρου και υπάρχει ίνωση του συνδετικού ιστού. Το τρίτο στάδιο είναι η ελεφαντίαση.

Θεραπεία Λεμφοιδήματος (πατήστε εδώ για φωτογραφίες)

Η θεραπεία του λεμφοιδήματος πρέπει γίνεται από μια ομάδα ατόμων  οι οποίοι συνεργάζονται στενά με επικεφαλή τον ιατρό –Λεμφολόγο ο οποίος πρέπει να είναι εξειδικευμένος και έτοιμος να αντιμετωπίσει την πάθηση αλλά και τις επιπλοκές της. Ο ιατρός Λεμφολογός συνεργάζεται στενά με τους άλλους  ιατρούς όπως τον ογκολόγο, τον χειρουργό, τον  πλαστικό χειρουργό , τον αγγειοχειρουργό τον ακτινολόγο, τον ακτινοθεραπευτή, τον δερματολόγο, τον παθολόγο, τον λοιμωξιολόγο,  κτλ.  Η ομάδα αποτελείται  από  ανθρώπους που ενδιαφέρονται και γνωρίζουν την πάθηση και περιλαμβάνει  εκτός του Λεμφολόγου υπευθύνου, οι εξειδικευμένοι φυσιοθεραπευτές (μόνο αυτοί που πιστοποιημένα γνωρίζουν αλλά και έχουν εμπειρία από το MLD-λεμφική παροχετευση), εξειδικευμένοι γυμναστές – κάθε ασθενής χρειάζεται προσαρμογή των ασκήσεων ανάλογα με την/τις παθήσεις του, οι διαιτολόγοι, οι ψυχολόγοι, κτλ.

Από την στιγμή που ο ασθενής θα διαγνωσθεί ότι πάσχει από λεμφοίδημα τότε επιβάλλεται να έρθει σε επικοινωνία άμεσα με τον εξειδικευμένο ιατρό ώστε να του παράσχει την θεραπεία που πρέπει.

Η θεραπεία του Λεμφοιδήματος  είναι κυρίως συντηρητική και λιγότερη χειρουργική.

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει:

Πλήρης αποσυμφορητική Θεραπεία (ΠΑΘ).

Οι συσκευές αυτόματης συμπίεσης και αποσυμπίεσης του άκρου.

Οι ελαστικές κάλτσες ή γάντια.

Φαρμακευτική αγωγή με τα φλεβοτονικά, τα διουρητικά και τα αντιβιοτικά ανάλογα με την περίσταση.

Σύμφωνα με τις παγκόσμιες οδηγίες η θεραπεία με τα καλύτερα αποτελέσματα είναι η πλήρης αποσυμφορητική Θεραπεία (ΠΑΘ)- CDT (complete decongestive therapy). Σκοπός της είναι το άκρο να χάσει τουλάχιστον το 50-70% του αρχικού οιδήματος.  Η θεραπεία χωρίζεται σε δύο στάδια το εντατικό στάδιο που διαρκεί τουλάχιστον 2-4 εβδομάδες με μια ή δύο συνεδριάσεις την ημέρα και το στάδιο συντήρησης ώστε να διατηρηθούν τα αποτελέσματα που επιτεύχθηκαν στο πρώτο στάδιο. Το πρώτο στάδιο αποτελείται από την φροντίδα του δέρματος και των νυχιών, την χειρομαλακτική παροχέτευση του λεμφικού υγρού, τις πολλαπλές ειδικές περιδέσεις του άκρου,  τις ειδικές ασκήσεις γυμναστικής και την εκμάθηση των παραπάνω στον ασθενή και στο περιβάλλον του. Το δεύτερο στάδιο γίνεται στο σπίτι του ασθενούς όπου ισχύουν τα ίδια με την πρώτο στάδιο μόνο που στην θέση της περίδεσης ο ασθενής φέρει ελαστικό γάντι η κάλτσα. Επειδή το λεμφοίδημα είναι μια χρόνια νόσος ο ασθενής οφείλει να παρακολουθείται τακτικά από τον ιατρό του  και πολλές φορές, εάν χρειαστεί, να επαναλάβει το πρώτο εντατικό στάδιο. Απαγορεύεται να γίνει η παραπάνω θεραπεία εάν οι ιατροί, οι φυσιοθεραπευτές και οι γυμναστές δεν είναι ειδικά εκπαιδευμένοι, γιατί το αποτέλεσμα θα είναι επιδείνωση της πάθησης του ασθενούς. Με την χειρομαλακτική παροχέτευση του λεμφικού υγρού πετυχαίνεται η διέγερση των αδρανοποιημένων λεμφαγγείων ώστε να συσπαστούν και να προωθήσουν το λεμφικό υγρό προς τα υγιή λεμφαγγεία και λεμφαδένες και ταυτόχρονα να μαλακώσουν οι σκληρίες και οι  ινώσεις του συνδετικού ιστού. Η πολλαπλή περίδεση με ειδικούς επιδέσμους του άκρου έχει σαν σκοπό να διατηρήσει το αποτέλεσμα της χειρομαλακτικής  παροχέτευσης  του λεμφικού υγρού και ταυτόχρονα να την επαυξήσει κάνοντας παθητική παροχέτευση. Οι ειδικές ασκήσεις γυμναστικής αποσκοπούν να ενεργοποιήσουν και βοηθήσουν την ροή του λεμφικού υγρού με τις επαναλαμβανόμενες κινήσεις σύσπασης και χαλάρωσης των μυών. Οι ασκήσεις πρέπει να είναι εξατομικευμένες για κάθε ασθενή. Στο δεύτερο στάδιο η ασθενής πρέπει να συνεχίσει την θεραπεία στο σπίτι και στην θέση της περίδεσης θα χρησιμοποιήσει τα ειδικά ελαστικά γάντια ή κάλτσες συγκεκριμένων πιέσεων ανάλογα με την ποθήσει του ασθενούς. Η χρήση των ελαστικών καλτσών ή γαντιών επιβάλλει την αρίστη γνώση τους γιατί μόνο έτσι θα γίνει η σωστή τοποθέτηση με το σωστό μήκος, φάρδος και πίεση ώστε διατηρηθεί το αποτέλεσμα  της πρώτης φάσης. Επιτυχημένες θεραπείες θεωρούνται οι θεραπείες οι όποιες πετυχαίνουν μείωση του οιδήματος πάνω από 50% του αρχικού οιδήματος. Πρέπει να τονιστεί η αποτυχία της θεραπείας όταν  ο ιατρός ακολουθήσει μόνο ένα ή δύο από τα παραπάνω συστατικά της CDT  (περίδεση ή γυμναστική ή χειρομαλακτική παροχέτευση)  όπως αναφέρουν διάφορες μελέτες.

Άλλες βοηθητικές θεραπείες είναι οι συσκευές αυτόματης συμπίεσης και αποσυμπίεσης του άκρου . Πρέπει να χρησιμοποιούνται με σύνεση και κάτω από την επίβλεψη ειδικά εκπαιδευμένου ιατρού, επειδή η χρήση τους έχει  σημαντικές αντενδείξεις όπως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια  ή φλεγμονή του άκρου. Επίσης συντελεί στην καταστροφή των επιφανειακών λεμφαγγείων ή στη λανθασμένη παροχέτευση του  λεμφικού υγρού στο σύστοιχο μαστό ή στο αντίστοιχο τμήμα του θώρακα όπου έχει γίνει η μαστεκτομή με συνέπεια η περιοχή να γίνει οιδηματώδες  και να επιδεινώσει την πάθηση του ασθενούς .

Χειρουργική Θεραπεία

Εκτός από την συντηρητική θεραπεία στον καρκίνο του μαστού υπάρχει και η χειρουργική.  Η χειρουργική θεραπεία  ενδείκνυται  μόνο μετά από τρείς συνεχόμενες αποτυχημένες θεραπείες με την CDT και αποσκοπεί στην προώθηση του λεμφικού υγρού διαμέσου της φλεβο-λεμφαδενικές αναστομώσεις, φλεβο-λεμφαγγειακές αναστομώσεις καθώς και τις μεταμοσχεύσεις λεμφαγγείων-λεμφαδένων μόνο από εξειδικευμένο και κατάλληλα εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό.

Πρόληψη

Η καλύτερη θεραπεία όμως είναι η πρόληψη. Γνωρίζοντας ο ασθενής τι πρέπει να κάνει, τι να αποφύγει ,και πότε πρέπει να συμβουλευτεί τον ιατρό του προλαμβάνει την ανάπτυξη του λεμφοιδήματος μιας πάθησης με απρόβλεπτες συνέπειες . Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται ότι πρέπει να μην πάρει βάρος,  να αποφεύγονται οι αιμοληψίες και οι ενέσεις στο άκρο που έχει γίνει το χειρουργείο ή ακτινοβολία, να μη φορά στενά ρούχα ή κοσμήματα , να μην σηκώνει βαριά αντικείμενα ,να προσέχει να μην γρατζουνίσει το προσβεβλημένο άκρο ώστε να μην μολυνθεί και όταν παρατηρήσει ελαφρό οίδημα ή ερυθρότητα στο άκρο να έρθει γρήγορα σε επικοινωνία με τον εξειδικευμένο ιατρό του. Επιτρέπεται και επιβάλλεται να είναι δραστήριος και κοινωνικός. Να αποφεύγει τις υψηλές θερμοκρασίες και ιδιαίτερα στο λεμφοίδημα του κάτω άκρου την ορθοστασία.

Πρέπει να τονιστεί και να σημειωθεί ότι οι ασθενείς που θα  διαγνωσθούν και θα αντιμετωπιστούν άμεσα έχουν υψηλότερες πιθανότητες για γρήγορη και αποτελεσματική ανάρρωση  από τους άλλους ασθενείς οι οποίοι δεν θα δώσουν δυστυχώς την πρέπουσα σημασία στην πάθησή τους.

ΠΡΟ και ΜΕΤΑ θεραπεία λεμφοιδήματος (φωτογραφίες)